현장실습 참여신청서(학생용)
성 명			학 과		사회복지상담과
학 번			생년월일
주 소
전화번호	휴대폰 : 집 :
이 메 일
자 격 증	자격증명			발급일		시행청
				20 . . .
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경력사항
현장실습 기관사항	실습기관 명
	홈페이지 주소
	실습기관 주소
	대표전화/팩스	☎ ( ) - / Fax ( ) -
	기관대표
	실습기간	- (총 시간)
	실습지도자
	지도자연락처	사무실 :( ) - 휴대폰 : - -
현장실습 지원사항	기관선정이유
	현장실습과 진로와 연관성
서약 및 지원신청	본인은 현장실습 교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고 제반규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하며, 위와 같이 현장실습을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인: (서명)