자 퇴 원									담당자		팀장
									(접수: 월 일)
학 과 명			학 번						성명
연 락 처	자택 : ) - 휴대폰 : - -
학적사항	□ 재학 중 □ 휴학 중(휴학종류 : □ 가사휴학 □ 군휴학 □ 질병휴학 □ 학기조정)
자퇴사유
입학일자	년 월 일(신규입학 ․ 재 입 학)
휴학신청일	년 월 일(최초휴학)					년 월 일(휴학연기)
등 록 금 환불요청	해당등록금납부학기	년도 학기			납부 수업료: 원
	※ 기 납부등록금 환불대상자 추가 제출서류 : 보호자 통장 사본, 주민등록등본 또는 의료보험증 사본(가족확인) ※ 국가장학금 수령자 및 학자금대출이 있는 경우는 자퇴원 접수일 3일 후 학생지원팀(589-7715)에서 등록금 반환정보를 개별적으로 확인하여야 함.(전달여부 반드시 체크 : □ 학생에게 전달)
국 가 장 학 금 반 환 서 약	※ 한국장학재단 국가장학금(Ⅰ·Ⅱ유형 등) 수혜 후 학적변동에 따른 반환의무 서약입니다. □ 수혜횟수 누적 □ 국가장학금 전액반환(본인 반환금 발생) □ 해당없음(국가장학 미수혜)
	학생 확인 : _______________(서명)						장학 담당자 확인 : _______________(서명)
수 업 료 반환기준	1. 학기 개시일부터 30일까지 2. 학기 개시일에서 30일이 지난 날부터 60일까지 3. 학기 개시일에서 60일이 지난 날부터 90일까지 4. 학기 개시일에서 90일이 지난 날							수업료의 6분의 5 해당액 ( ) 수업료의 3분의 2 해당액 ( ) 수업료의 2분의 1 해당액 ( ) 반환하지 아니함. ( )
	※ 기준일(재학생 : 자퇴 신청일, 휴학생 : 현 휴학 신청일) ※ 출석 여부와 관계없이 적용 ※ 해당 학기 개시일 이후 입학금은 반환하지 아니함.
자 퇴 원 처리 절차	○ 자퇴원 접수 : 자퇴원 작성(자퇴동의서 및 개인정보 수집 및 이용동의서 첨부) ⇒ 해당학과(부) 지도교수 승인 ⇒ 학과(부)장 승인 ⇒ 학사운영팀 접수 ⇒ 접수 3일 후 개별 반환금 정보 확인 ○ 등록금 반환 처리 : 자퇴원 처리 ⇒ 장학금 및 학자금 대출 확인 및 반환 ⇒ 등록금 반환
위와 같은 사유로 자퇴하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ■ 신 청 자 : (서명) ■ 보 호 자 : (서명)
학생 및 학부모 상담결과 상기 학생의 자퇴신청을 승인합니다. 년 월 일 붙임 1. 자퇴동의서 1부. 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 3. 상담이력 및 지도교수 의견서 1부. ■ 지도교수 : (서명) ■ 학과(부)장 : (서명)
계명문화대학교 총장 귀하

(보호자 작성)

자 퇴 동 의 서

1. 학생 인적사항
학과(부) 명	학년	학번	성명	비 고
2. 자퇴 동의내용
※ 수업료 반환 관련 예시 자료
등록금 납부자가 자퇴 시 휴·복학 관련하여 수업일수에 대한 등록금 반환 기준은? 예시 1) 학기 중 휴학(학기 개시 후 41일)한 후 복학하여 자퇴(학기 개시 후 10일)한 경우 반환기준 : 복학생은 등록금 납부 학기와 상관없이 자퇴 학기 기준(10일)으로 계산하여 반환 함. 수업료의 6분의 5 해당액을 반환 함. 예시 2) 학기 중 휴학(학기 개시 후 41일)한 후 휴학을 연장하다 자퇴한 경우 반환기준 : 계속 휴학 중 자퇴하였다면, 휴학한 학기 기준(41일)으로 계산하여 반환 함. 수업료의 3분의 2 해당액을 반환 함. 예시 3) 학기 개시 전 휴학하여 자퇴한 경우 반환기준 : 학기 개시 전 휴학하여 자퇴한 자는 수업일수를 산정할 수 없으므로 전액 반환 함.

20     년         월         일

보호자 :                      (인)    (관계 :      )

연락처 :           -               -

계명문화대학교 총장  귀하

(학생 작성)

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧

이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
자퇴 업무 처리	성명, 학번, 전화번호, 자퇴사유	교육기본법 제16조제2항

2. 민감정보 수집·이용 동의

* 질병자퇴 또는 사생활을 현저히 침해할 우려가 있다고 판단되는 경우 동의 체크

민감정보 항목	수집목적	보유기간
질병, 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보	자퇴처리	10년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자퇴처리에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

20      년        월        일

신청자 :                      (서명)

계명문화대학교 총장  귀하

(지도교수 작성)

상담이력 및 지도교수 의견서

1. 학생 인적사항
학과(부) 명		학년	학번		성명
2. 상담이력
상담일시	상담교수			상담내용
※ 통합정보시스템의 ‘학생이력’→‘상담관리’→‘학생상담이력관리’를 참고하여 입학 후 상담이력을 모두 첨부 또는 작성하되, 지도교수 변경 등으로 이전 상담내용이 확인 불가한 경우 상담내용란에“확인불가”로 기입하여 주시기 바랍니다.
3. 지도교수 의견

상기와 같이 상담내역과 의견을 제출합니다.

20     년         월         일

지도교수 :                      (서명)

계명문화대학교 총장  귀하