자 퇴 원								담당자		계 열 장
								(접수: 월 일)
학 과 명			학 번					성명
연 락 처	자택 : ) - 휴대폰 : - -
학적사항	□ 재학 중 □ 휴학 중(휴학종류 : □ 가사휴학, □ 군휴학, □ 질병휴학, □ 학기조정)
자퇴사유
입학일자	년 월 일(신규입학 ․ 재 입 학)
휴학신청일	년 월 일(최초휴학)					년 월 일(휴학연기)
등 록 금 환불요청	해당등록금납부학기	년도 학기			납부 수업료: 원
	※ 기 납부등록금 환불대상자 추가 제출서류 : 보호자 통장 사본, 주민등록등본 또는 의료보험증 사본(가족확인) ※ 국가장학금 수령자 및 학자금대출이 있는 경우는 자퇴원 접수일 3일 후 학생지원팀(589-7715)에서 등록금 반환정보를 개별적으로 확인하여야 함.(전달여부 반드시 체크 : □ 학생에게 전달)
수 업 료 반환기준	1. 학기 개시일부터 30일까지 2. 학기 개시일에서 30일이 지난 날부터 60일까지 3. 학기 개시일에서 60일이 지난 날부터 90일까지 4. 학기 개시일에서 90일이 지난 날						수업료의 6분의 5 해당액 ( ) 수업료의 3분의 2 해당액 ( ) 수업료의 2분의 1 해당액 ( ) 반환하지 아니함. ( )
	※ 기준일(재학생 : 자퇴 신청일, 휴학생 : 현 휴학 신청일) ※ 출석 여부와 관계없이 적용 ※ 해당 학기 개시일 이후 입학금은 반환하지 아니함.
자 퇴 원 처리 절차	○ 자퇴원 접수 : 자퇴원 작성(보호자 자퇴동의서 첨부) ⇒ 해당학과(부) 지도교수 확인 ⇒ 학과(부)장 승인 ⇒ 각 관별 ‘학사지원실’ 접수 ⇒ 접수 3일 후 개별 반환금 정보 확인 ○ 등록금 반환 처리 : 자퇴원 처리 ⇒ 장학금 및 학자금대출 확인 및 반환 ⇒ 등록금 반환
위와 같은 사유로 자퇴하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ■ 신 청 자 : (서명) ■ 보 호 자 : (서명)
학생 및 학부모 상담결과 상기 학생의 자퇴신청을 승인합니다. 년 월 일 붙임 1. 자퇴동의서 1부. 2. 상담이력 및 지도교수 의견서 1부. 3. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 4. 국가장학금 반환 서약서 1부. ■ 지도교수 : (서명) ■ 학과(부)장 : (서명)
계명문화대학교 총장 귀하

(보호자 작성)

자 퇴 동 의 서

1. 학생 인적사항
학과(부) 명	학년	학번	성명	비 고
2. 자퇴 동의내용
※ 수업료 반환 관련 예시 자료
등록금 납부자가 자퇴 시 휴·복학 관련하여 수업일수에 대한 등록금 반환 기준은? 예시 1) 학기 중 휴학(학기 개시 후 41일)한 후 복학하여 자퇴(학기 개시 후 10일)한 경우 반환기준 : 복학생은 등록금 납부 학기와 상관없이 자퇴 학기 기준(10일)으로 계산하여 반환 함. 수업료의 6분의 5 해당액을 반환 함. 예시 2) 학기 중 휴학(학기 개시 후 41일)한 후 휴학을 연장하다 자퇴한 경우 반환기준 : 계속 휴학 중 자퇴하였다면, 휴학한 학기 기준(41일)으로 계산하여 반환 함. 수업료의 3분의 2 해당액을 반환 함. 예시 3) 학기 개시 전 휴학하여 자퇴한 경우 반환기준 : 학기 개시 전 휴학하여 자퇴한 자는 수업일수를 산정할 수 없으므로 전액 반환 함.

20     년         월         일

보호자 :                      (인)    (관계 :      )

연락처 :           -               -

계명문화대학교 총장  귀하

(지도교수 작성)

상담이력 및 지도교수 의견서

1. 학생 인적사항
학과(부) 명		학년	학번		성명
2. 상담이력
상담일시	상담교수			상담내용
※ 통합정보시스템의 ‘학생상담이력관리’를 참고하여 입학 후 상담이력을 첨부 또는 작성하되, 지도교수 변경 등으로 이전 상담내용이 확인 불가한 경우 상담내용란에 “확인불가”로 기입
3. 지도교수 의견

상기와 같이 상담내역과 의견을 제출합니다.

20     년         월         일

지도교수 :                      (서명)

계명문화대학교 총장  귀하

(학생 작성)

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧

이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
자퇴 업무 처리	성명, 학번, 전화번호, 자퇴사유	교육기본법 제16조제2항

2. 민감정보 수집·이용 동의

* 질병자퇴 또는 사생활을 현저히 침해할 우려가 있다고 판단되는 경우 동의 체크

민감정보 항목	수집목적	보유기간
질병, 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보	자퇴처리	10년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자퇴처리에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

20      년        월        일

신청자 :                      (서명)

계명문화대학교 총장  귀하

국가장학금 반환 서약서

한국장학재단 · 계명문화대학교 귀중

본인은 한국장학재단(이하 ‘재단’)의 국가장학금(이하 “장학금”) 수혜 후 학적변동에 따라 반환의무가 발생한 자로서, 장학금 반환기준을 충분히 이해하였고 이에 따른 반환의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 반환 시 수혜횟수 관리 설명

○「대학 등록금에 관한 규칙」제6조제2항에 따라 반환금 산정

반환사유 발생일	반환기준	반환 금액 산정(예)
학기 개시일부터 30일 까지	장학금의 6분의 5 해당액	2,166,666원 ※ 2,600,000원 × 5/6
학기 개시일에서 30일이 지난 날부터 60일까지	장학금의 3분의 2 해당액	1,733,333원 ※ 2,600,000원 × 2/3
학기 개시일에서 60일이 지난 날부터 90일까지	장학금의 2분의 1 해당액	1,300,000원 ※ 2,600,000원 × 1/2
학기 개시일에서 90일이 지난 날	반환하지 아니함	반환금 없음

* 반환사유 발생일자 계산 시 학기개시일 포함하여 절대기일로 산정

※ 동 규칙에 따라 입학금을 제외하고 반환금액 산정이 가능하며, 학생에게 전액반환 선택권 부여

(반환서약서 징구)

본인은 학기 개시 후 학적변동이 발생하여 기수혜한 장학금에 대해 반환의무가 발생하였으며, 반환기준에 따라 일부만 반환할 시에는 수혜횟수가 1회 누적되고, 전액 반환할 시 수혜횟수가 누적되지 않는 것에 대해 충분한 설명을 들었습니다.

2. 반환방식 선택 및 동의(택 1)

선택		동의내용
□	수혜횟수 누적	본인은 장학금 반환기준에 따른 필수 반환금액에 대해서만 장학금을 반환하여, 해당학기 장학금을 최종 수혜하고 수혜횟수가 1회 누적되는 것에 동의합니다. 자필서명 : 동의합니다.
□	장학금 전액반환	본인은 장학금 반환기준에 따른 반환금액뿐만 아니라 해당학기 수혜한 장학금 전액을 반환하여 수혜횟수가 누적되지 않길 희망하며, 반환사유 발생 1개월 이내에 대학에서 안내받은 계좌로 반환금을 정확히 입금할 것을 서약합니다. 또한, 반환기한 내 반환이 정상적으로 완료되지 않을 경우, 수혜횟수가 1회 누적되는 것에 동의합니다. 자필서명 : 동의합니다.
□	장학금 미반환	본인은 소속대학 학칙 상 등록금이 반환되지 않는 시점에 학적변동이 발생하였으며, 그에 따라 국가장학금을 반환하지 않고 해당학기 장학금을 정상 수혜하여 수혜횟수가 1회 누적되는 것에 동의합니다. 자필서명 : 동의합니다.

본인은 학적변동에 따른 장학금 반환에 대해 아래와 같이 반환하길 희망하며, 본인의 선택에 따라 발생하는 반환의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다.

3. 반환대상자

년      월      일    소속 :           학번 :         성명 :           (서명 또는 인)

학사지원실 담당자 확인

(서명 또는 인)