계명대학교 동산병원 실습생 코로나19 관련 조사서

코로나바이러스감염증-19로부터 환자와 의료진, 실습생을 보호하기 위하여 코로나19 관련 조사를 아래와 같이 요청 드리오니 해당 사항에 빠짐없이 기재하여 제출해 주시기 바랍니다.

성 명		학 번
소 속		생년월일

1. 본인 및 가족 중 최근 2주 이내 해외 방문력이 있는가? (기준: 실습 시작일 이전 2주)

⓵  예  (선택 시 1-1.)       ⓶  아니오

1-1. 1) 해외 방문자: ⓵ 본인   ⓶ 가족 (관계:    )

2) 방문 국가 명:

3) 입국 일자:

4) 입국 후 14일 이내 의심증상(발열, 기침 등) 유무:

2. 본인 및 가족 중 코로나19 확진환자였다가 완치(격리해제) 되었는가?

⓵  본인 (완치날짜:            )   ⓶  가족 (관계:     )  (완치날짜:            )

⓷  해당없음

3. 코로나 확진자와의 접촉력이 있는가?

⓵  예  (선택 시 3-1.)         ⓶  아니오

3-1. 1) 접촉날짜:

2) 접촉자와의 관계(가족/친구/기타):

작성자 본인은 실습 전 계명대학교 동산병원에서 요청하는 코로나19 관련 조사서를 상기와 같이 작성하였으며, 허위로 표기하였을 경우 발생하는 모든 책임과 불이익은 작성자 본인에게 있음을 확인합니다.

작성일:        년      월      일

성  명:                       (인)