학 적 부 정 정 원

담당자

팀장

성    명

(정정 전)

한    자

(정정 전)

학    과

학    번

전화번호

자택 :                                휴대폰 : 010-

정정항목

① 주민등록번호 (     )  ② 성    명 (         )  ③ 기    타 (       )

정정내용

정 정 전

정 정 후

※ 성명 정정 시 한글과 영문명 표기

정정사유

증빙서류명

□ 주민등록초본     □ 신분증 사본    □ 기타(                      )

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
학적부 정정	성명, 학번, 전화번호, 정정내용	교육기본법 제16조제2항 고등교육법시행령 제73조의2항

위와 같이 학적부 기재사항을 정정 신청합니다.

20    년     월     일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

계명문화대학교 총장 귀하