[서식 1]

현장실습 참여 신청서(학생용)
성 명				전공/학과
생년월일				학 번		-
현 주 소
휴 대 폰				자 택
이 메 일
평균평점
자 격 증	자격증명				발급일		시행청
어학능력	영어		①회화(상,중,하) ②독해(상,중,하) ③작문(상,중,하)
	기타( )		①회화(상,중,하) ②독해(상,중,하) ③작문(상,중,하)
기타 경력사항
실습학기 지원분야	구분	실습기관명
	1지망
	2지망
	3지망
자기소개
서약 및 지원신청	본인은 실습학기교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고 제반규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하며, 위와 같이 실습학기를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명)