붙임5		참여신청서 및 개인정보 동의서

(앞면)

지역주도형 청년일자리 사업 참여 신청서 (달서 청년착한일자리)

접수번호								(신청일자 : 2019. 2. .)
성 명							주민등록번호					-
주 소							연락전화번호					핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소							수신동의여부					동의( ) 미동의( )
핸드폰번호							수신동의여부					동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음			전 직업				회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타( )
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음
	실 업 기 간			20 . .~ 현재까지
							그밖의경력
	휴․폐업 여부			① 해당 ② 해당없음
취업보호·지원대상			① 해당 ② 해당없음 *국가보훈처 확인서 첨부
등록장애인 (본인,가족)			① 해당 ② 해당없음 *증명서 첨부
여성가장			① 해당 ② 해당없음 *증명서 첨부
자격·면허			1.						2. *전산 자격증 외
외국어능력			(상 중)
전산능력			문서작성□, 인터넷□, 파워포인트□, 엑셀□, 기타( )
희망직무분야						전공				*선택사항
봉사활동시간			시간 *최근 3년 이내 봉사시간 기재
취·창업활동
사업참여 의지

○ 개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역주도형 청년일자리 사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

○ 상기 기재사항은 사실과 상이 없음을 확인합니다.

2019년   2월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

지역주도형 청년일자리 사업(달서 청년 착한일자리 지원사업) 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지역주도형 청년일자리 사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 핸드폰번호	동의일로부터 10년
선택항목	전공, 취업보호․지원대상 여·부, 장기실업자 및 휴․폐업자 여·부,	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	장애인 여·부, 여성가장 여·부	동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

지역주도형 청년일자리 사업(달서 청년 착한일자리 지원사업) 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 지방자치단체, 고용노동부(한국고용정보원), 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 선발심사에 필요한 요청받은 자료 조회 및 결과 회신, 근로자 취업관리,

고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 참여기간, 취업취약계층유형정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 1년 이내(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

지역주도형 청년일자리 사업(달서 청년 착한일자리 지원사업) 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 10년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2019년 2월      일

달서구청장 귀하