(사)계명문화1퍼센트사랑의손길 새생명 의료지원사업 신청서
신청자	구 분			□ 재학생		학과(부)									사진
						학번
				□ 교직원		부서
	성 명					생년월일
	주 소
	연락처		자택					이메일
			HP
대 상 자 ︵ 수 혜 자 ︶	성 명 (추천대상자)							신청자와의 관계						나이 (만)		세
	주 소
	연락처			자택						HP
	직 업			□ 재학생 □ 교직원 □ 일반 (직장명 : )
	소 득			(※계명문화대학교 교직원은 미작성) □ 연 원 / □ 없음
	병력상황	발병 및 치료기간		진료과목			질병명						발병일
		현재상태
		연간 치료비용
		기타사항
제출서류				①신청(추천) 사유: 붙임서식 ②진단서 ③신청자 본인 통장사본 ④재학증명서(재학생인 경우) ⑤가족관계증명서-상세(직계가족인 경우)
위의 사항은 사실이며, 『새생명 의료지원사업』에 신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명)
(사)계명문화1퍼센트사랑의손길 귀중

(사)계명문화1퍼센트사랑의손길 새생명의료지원사업

신청(추천) 사유

2019년    월     일

신청인 : ○ ○ ○

(사)계명문화1퍼센트사랑의손길 귀중